Представлен щелью, расположенной в толще передней брюшной стенки, над внутренней половиной паховой связки (рис. 131). Протяженность его у мужчин 4-5 см, у женщин - 5-6 см. Передняя стенка канала представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, верхняя - нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - паховой (пупартовой) связкой, образующей желоб из волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, и задняя - поперечной фасцией. Треугольный участок, расположенный между верхней и нижней стенками канала и наружным краем прямой мышцы живота, составляет паховый промежуток. Наружное отверстие пахового канала (anulus inguinalis superficialis) образовано разошедшимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Его верхняя (внутренняя) ножка фиксирована к верхнему краю симфиза, а нижняя (наружная) - к лонному бугорку. Верхний угол разошедшихся ножек дополнен поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза (fibrae intercrurales). Нижний край отверстия закругляется фиброзными пучками, отщепившимися от паховой связки (lig. reflexum). Это придает наружному отверстию канала форму кольца диаметром от 1 до 2,5 см, пропускающего кончик указательного пальца. Внутреннее отверстие пахового канала (anulus inguinalis profundus) расположено на 1-1,5 см выше середины паховой связки и кнаружи от a. et v. epigastrica inferior, т. е. соответственно fossa inguinalis lateralis.

Рис. 131. Паховый канал (схема).
А - рассечена передняя стенка канала; Б - поперечное сечение пахового канала; 1 - m. obliquus abdominis internus; 2 - m. obliquus abdominis externus; 3 - funiculus spermaticus; 4 - f. transversa; 5 - lig. inguinale; 5 - anulus inguinalis profundus; 7 - peritonaeum; 8 - m. transversus abdominis. В - наружное отверстие пахового канала: 1 - crus mediale; 2 - funiculus spermaticus; 3 - crus laterale; 4 - fibrae intercruralis.

В паховом канале у женщин проходит круглая связка матки. Эта связка отходит от угла матки, следует через полость таза, далее через паховый канал и, выйдя через его наружное отверстие, расщепившимися пучками теряется в больших срамных губах.

В паховом канале у мужчин формируется семенной канатик (funiculus spermaticus). Он тянется от внутреннего отверстия канала и до яичка, расположенного в мошонке. Канатик содержит следующие элементы: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) сопровождающие его сосуды (a. et v. ductus deferentis); 3) артерию яичка (a. testicularis), отходящую от аорты на уровне I-II поясничного позвонка; 4) вены яичка, проходящие в форме сплетения; 5) симпатические нервы семявыносящего протока и яичка; 6) лимфатические сосуды яичка; 7) остаток влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritonaei). Семявыносящий проток с сопровождающими его сосудами, расположен позади прочих элементов семенного канатика. Все элементы канатика окутаны отростком поперечной фасции, именуемой здесь f. sper-matica interna. Более поверхностно канатик окружают отроги поперечной и внутренней косой мышц живота, они формируют мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster). Эту мышцу в свою очередь покрывает поверхностная фасция семенного канатика (f. spermatica externa).

Через паховый канал проходят n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis. Первый нерв прилежит к передней стенке пахового канала; при рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота возможно его повреждение. Второй нерв расположен снизу от семенного канатика.

Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховый канал грыжевого мешка, состоящего из пристеночной брюшины и поперечной фасции (рис. 132). При запущенной болезни этот мешок способен продвигаться по всему каналу и, выйдя через его наружное отверстие, спускаться в мошонку. Паховые грыжи по локализации грыжевых ворот разделяются на косые и прямые. При косой грыже выпячивание брюшины происходит через боковую паховую ямку, а при прямой через внутреннюю паховую ямку.

Врожденная паховая грыжа возникает при незаращении влагалищного отростка брюшины.

Разновидностью паховой грыжи является скользящая грыжа, когда брюшина, выпячивающаяся в форме грыжевого мешка, увлекает за собою связанные с ней органы (слепую и восходящую кишки, мочевой пузырь).

Рис. 132. Паховые грыжи.
А - косая и прямая (схема), 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 - a. epigastrica inferior; 3 - внутренняя косая мышца живота; 4 - прямая мышца живота; 5 - семенной канатик; 6 - прямая грыжа (через fossa inguinalis medialis); 7 - косая грыжа (через fossa inguinalis lateralis); Б - приобретенная и врожденная паховые грыжи: 1- брюшина; 2 - семенной канатик; 3 - яичко; 4 - серозные оболочки яичка со щелью между ними; 5 - приобретенное грыжевое выпячивание; б - внутреннее отверстие пахового канала; 7 - врожденное грыжевое выпячивание.

Паховый канал (canalis inguinalis) парный, представляет косую щель длиной 4-5 см, находящуюся в regio inguinalis dextra et sinistra выше паховой связки.

У мужчин паховый канал и его кольца шире, так как в нем проходит более массивный семенной канатик (рис. 171), у женщин - круглая связка матки. У мужчин паховый канал более широк еще и потому, что на IX мес внутриутробного развития через паховый канал из брюшной полости в мошонку опускается яичко. Поэтому у мальчиков чаще встречаются врожденные паховые грыжи, чем у девочек.

Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия (рис. 172).

171. Поверхностное кольцо мужского пахового канала и наружное отверстие бедренного канала.
1 - linea alba; 2 - m. obliquus abdominis externus; 3 - crus mediale; 4 - lig. reflexum; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - m. cremaster; 8 - v. saphena magna; 9 - cornu inferius (margo falciformis); 10 - v. femoralis; 11 - margo falciformis (cornu superius).

172. Поверхностное (А) и глубокое (Б) паховые кольца (схема).
1 - fibrae intercrurales; 2 - lig. reflexum; 3 - lig. lacunare; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - symphysis ossis pubis; 7 - r. superior ossis pubis; 8 - m. rectus abdominis; 9 - lig. interfoveolare; 10 - lig. inguinale; 11 - ductus defferens.

Нижняя стенка пахового канала образована паховый связкой, представляющей подвернутый край апоневроза наружной косой мышцы живота, соединяющейся с поперечной фасцией живота.

Передняя стенка ограничена апоневрозом наружной косой мышцы живота, иногда представляющим не компактную, а сетчатую пластинку.

Верхняя стенка представлена нижними краями внутренней косой мышцы и поперечной мышцей живота. У мужчин от нижнего края внутренней косой мышцы отделяется незначительный мышечный пучок, образующий мышцу - подниматель яичка (m. cremaster), которая выходит из пахового канала через наружное отверстие и достигает яичка.

Задняя стенка образована поперечной фасцией живота. Она срастается с задним краем паховой связки.

Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) находится выше паховой связки и ограничено за счет расхождения сухожилия (апоневроза) наружной косой мышцы живота на две ножки: медиальную (crus mediale) и латеральную (crus laterale). Медиальная ножка прикрепляется к симфизу; при этом левая располагается кпереди от правой, а латеральная прирастает к лобковому бугорку. Следовательно, чем дальше отстоит tuberculum pubicum от симфиза, тем шире будет отверстие пахового канала. По этому признаку можно в какой-то степени установить предрасположенность к возникновению паховых грыж, что легко определяется рентгенологически. Щель с латеральной стороны укрепляется межножковыми соединительнотканными волокнами (fibrae intercrurales), отделенными от сухожилия наружной косой мышцы живота. Отверстие в норме должно пропускать кончик мизинца.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится выше середины паховой связки на 1 -1,5 см. Оно в виде свободного отверстия не существует, так как в нем располагается инвагинированная поперечная фасция живота, которая окружает семенной канатик или круглую связку матки. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis), ограниченной с медиальной стороны a. et v. epigastricae inferiores; к ним подсоединяется пучок волокон, отщепленных от нижнего края поперечной мышцы, образуя m. interfoveolaris (рис. 173).

173. Внутренняя поверхность передней стенки живота и таза.
1 - lig. umbilicale medianum; 2 - lig. umbilicale laterale; 3 - vagina m. recti abdominis; 4 - m. rectus abdominis; 5 - anulus inguinalis profundus; 6 - lig. interfoveolare; 7 - ductus defferens; 8 - ureter; 9 - vesica urinaria; 10 - vesica seminalis; 11 - fossa supravesicalis; 12 - fossa inguinalis medialis; 13 - fossa inguinalis lateralis; 14 - plica umbilicalis lateralis; 15 - plica umbilicalis mediana.

Паховый канал, (каналис ингвиналис), парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области, над медиальной половиной паховой связки. Это щель, длиной 4-5см, проходящая через толщу передней стенки живота, косо сверху вниз и медиально, изнутри (от глубокого пахового кольца) кнаружи (к поверхностному, подкожному паховому кольцу).

Через паховый канал у мужчин проходитсеменной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Паховый канал имеет 4 стенки : переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя стенка образована апоневрозом наружной косой м. живота. Задняя стенка образована поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. Нижняя стенка образована паховой связкой (загнутым книзу краем апоневроза наружной косой м. живота). Верхнюю стенку образуютнижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота. Глубокое кольцо пахового канала находится на задней стенке канала (на поперечной фасции ), над серединой паховой связки, это воронкообразное углубление, соответствует латеральной ямке брюшной стенки. Поверхностное кольцо лежитпод кожей, на передней стенке канала , в том месте, где апоневроз наружной косой м . живота расходится на две ножки, кольцо ограничено медиальной и латеральной ножками апоневроза, межножковыми волокнами и загнутой связкой. Поверхностное кольцо соответствует медиальной ямке передней брюшной стенки . Ямки – это слабые места передней брюшной стенки, они являются местом выхода паховых грыж. У мужчин паховый канал шире, что связано с процессом опускания яичка, поэтому паховые грыжи чаще встречаются у мужчин.

Сосудистая и мышечная лакуны.

Мышечная и сосудистая лакуны представляют собой пространства между паховой связкой сверху и тазовой костью снизу, разделенные подвздошно-гребенчатой губой. Паховая связка протягивается от передней верхней подвздошной ости до лобкового симфиза (см. мышцы живота). Подвздошно-гребенчатая дуга тянется от паховой связки до подвздошно-лобкового соединения тазовой кости. Мышечная лакуна расположена латеральнее, сосудистая лакуна медиальнее. Через мышечную лакуну проходит на бедро подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв (из поясничного сплетения). Через сосудистую лакуну из полости таза на бедро выходят крупные сосуды – бедренная артерия, бедренная вена, а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва (из поясничного сплетения). В медиальной части сосудистой лакуны, ограниченной лакунарной (джимбернатовой) связкой, находится глубокое кольцо бедренного канала, где расположен крупный лимфатический узел (Пирогова- Розенмюллера).

?? (если спросят) Глубокое кольцо ограничено сверху паховой связкой, снизу гребенчатой связкой (часть фасции гребенчатой мышцы), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. Через это кольцо могут выходить бедренные грыжи; под кожу они выходят через подкожную щель, хиатус сафенус, здесь большая подкожная вена ноги впадает в бедренную вену.

Мышцы плечевого пояса, иннервация.

Мышцы плечевого пояса окружают плечевой сустав спереди, сверху и сзади. К мышцам плечевого пояса относятся дельтовидная, надостная, подостная, большая и малая круглая и подлопаточная мышцы. Мышцы плечевого пояса начинаются на костях плечевого пояса (ключице и лопатке) и прикрепляются к различным участкам плечевой кости. Эти мышцы сгибают и разгибают плечо, поворачивают его кнаружи и кнутри, приводят и отводят плечо. Иннервация: надостная и подостная – надлопаточным нервом, дельтовидная и малая круглая – подмышечным нервом, большая и подлопаточная мышцы – подлопаточным нервом, все нервы из плечевого сплетения (короткие ветви).

Дельтовидная м . берет начало на акромиальном конце ключицы, акромионе и ости лопатки и прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости- отводит руку от туловища, передняя часть сгибает, задняя – разгибает плечо. Надостная м. - от надостной ямки идет к больш бугорку плеч кости и к капсуле плечевого сустава, оттягивает капсулу отводит плечо. Подостная м. - от подостной ямки, малая круглая от латерального края лопатки, обе мышцы идут к большому бугорку плечевой кости и поворачивают плечо кнаружи…

Трехстороннее и четырехстороннее отверстия и их содержимое.

На задней стенке подмышечной полости между мышцами имеются два крупных отверстия, через которые от сосудисто-нервного пучка на заднюю поверхность плеча и лопатки проходят сосуды и нервы. Трехстороннее отверстие образовано сверхуподлопаточной мышцей, снизу - большой круглой мышцей, латерально – длинной головкой трехглавой мышцы. В нем проходит артерия, огибающая лопатку (ветвь подлопаточной а. от подмышечной артерии).

Четырехстороннее отверстие образовано также подлопаточной, большой круглой мышцами и длинной головкой трехглавой м. и хирургической шейкой плеча. В четырехстороннем отверстии проходят подмышечный нерв (из плечевого сплетения) изадняя артерия, огибающая плечевую кость (из подмышечной артерии).

Материально-техническое обеспечение занятия

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

Клиническая ситуация

Больному с ущемлённой паховой грыжей произведена операция грыжесечения. На этапах обработки грыжевого мешка и пластики грыжевых ворот операция прошла без осложнений. На следующий день после операции у больного появились признаки перитонита.

Задания:

1. На каком этапе операции была допущена ошибка?

2. Назовите объективные признаки нежизнеспособности тканей?

Решение задачи:

1. Хирург на этапе ревизии грыжевого содержимого не произвёл тщательной ревизии петель тонкой кишки, в связи, с чем не обнаружил пристеночное ущемление участка кишки, что и привело к развитию перитонита на следующий день.

2. К объективным признакам нежизнеспособности тканей относятся: отсутствие пульсации сосудов брыжейки и отсутствие перистальтики.

Паховая область

В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограничен: снизу – паховой связкой, медиально – наружным краем прямой мыщцы живота, сверху – перпендикуляром, опущенным из точки на границе между наружной и средней трети паховой связки на прямую мышцу живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал.

Паховый канал

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин – круглая маточная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

Стенки пахового канала и паховой промежуток

В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией.

Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток ; он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m.cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.

Рис. 1. Паховый треугольник и поверхностное паховое кольцо

1 – большая подкожная вена ноги, 2 – нижний рог, 3 – бедренная вена, 4 – серповидный край, 5 – подкожная щель, 6 – паховая связка, 7 – паховый треугольник, 8 – наружная косая мышца живота, 9 – внутренняя косая мышца живота, 10 – передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 11 – прямая мышца живота, 12 – медиальная ножка, 13 – межножковые волокна, 14 – поверхностное паховое кольцо, 15 – латеральная ножка, 16 – траженная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)

Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно выраженных сухожильных образований: (falx inguinalis, lig.interfoveolare). Термином «falx inguinalis» (паховый серп, иначе – связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig.interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой (рис. 2).

Рис. 2. Стенки пахового канала и паховый промежуток

1 – семенной канатик, 2 – мышца, поднимающая яичко, 3 – паховая связка, 4 – наружная косая мышца живота, 5 – апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis т.obliqui abdominis externa), 6 – внутренняя косая мышца живота, 7 – поперечная мышца живота, 8 – поперечная фасция в паховом промежутке, 9 – поверхностное отверстие пахового канала (медиальная ножка). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

Паховые кольца

Наружное отверстие пахового канала, иначе – поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца: верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка – ее составляет завороченная связка, lig.reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья – глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза – fibrae intercrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.

Внутреннее отверстие пахового канала, иначе – глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), которая теперь (no PNA) обозначается термином «fascia spermatica interna».

Глубокое паховое кольцо лежит на 1,0-1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a.epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика – ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.

Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик n.ilioinguinalis и ramus genitalis n.genitofemoralis (рис. 3).

Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m.cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Cooperi) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоновой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М.cremaster образована преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.

В состав семенного канатика входят:

1) семявыносящий проток (ductus deferens);

2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка;

3) остаток влагалищного отростка брюшины.

Наиболее крупным сосудом является a.testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии – a.cremasterica и a.ductus deferentis – значительно уступают первой по калибру.

Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение – plexus pampiniformis. Из последнего возникает v.testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева – в левую почечную вену.

Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кзади располагаются семявыносящий проток, a.ductus deferentis и a.cremasterica с венами, кпереди от протока лежат a.testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху – n.ilioinguinalis, снизу – ramus genitalis n.genitofemoralis.

У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig.teres uteri) n.ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ.

Рис. 3. Оболочки яичка и семенного канатика

1 - кожа, 2 - жировые отложения, 3 - поверхностная фасция (fascia superficialis), 4 - собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria т. obliqui abdominis externi), 5 - наружная косая мышца живота, 6 - внутренняя косая мышца живота, 7 - поперечная мышца живота, 8 - поперечная фасция (fascia transversalis), 9 - подсерозная основа, 10 - париетальная брюшина (peritoneum parietale), 11 - мясистая оболочка (tunica dartos), 12 - наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), 13- фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), 14 - мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), 15 - внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), 16 - париетальный листок влагалищного отростка брюшины (lam. parietalis tunicae vaginalis), 17- серозная полость яичка (cavum serosum testis), 18 - висцеральный листок влагалищного отростка брюшины (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19- белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis), 20 - нижняя надчревная артерия (a. epigasrtica inferior).

Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.

Складки и ямки

Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть особенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и поперечной фасцией проходят пупочные артерии и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток – urachus – в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку – plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media – BNA). От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, представляющие собой облитерированные (на большей части протяжения) пупочные артерии. На брюшине, справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis – BNA). Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка при­поднимающие брюшину в виде складок, которые прежде назывались plicae epigastricae (BNA), а теперь, по PNA, - plicae umbilicales lateralis (рис. 4). Между названными складками брюшины возникают углубления, или ямки. Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media и plica lateralis – fossa inguinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению примерно соответствует поверхностному паховому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пупартовой связки.

Рис. 4. Задняя поверхность передней брюшной стенки

1 - запирательные артерия и нерв (a. et п. obturatorius), 2 - лобковая кость (os pubis), 3 - бедренная вена (v. femoralis), 4 - лакунарная связка (дig. lacunarae), 5 - бедренная артерия (a. femoralis), 6 - под-вздошно-гребешковая связка (lig.iliopectineum), 7 - семявыносящий проток (ductus deferens), 8 - паховая связка, 9 - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), 10- надчревная артерия и вена (a. et v. epigastrica inferior), 11 - латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), 12 - медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis), 13- медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis), 14 - срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), 15- надпузырная ямка (fossa supravesicalis), 16- грыжевые ворота бедренной грыжи, 17 - запирательная ветвь нижней надчревной артерии (ramus obturatorius a. epigastricae inferioris), 18 - грыжевые ворота запирательной грыжи, 19- мочевой пузырь (vesica urinaria).

Опускание яичка

Процесс опускания яичка (descensus testis) происходит следующим образом (рис. 5). В течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка – gubernaculum testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку и там веерообразно рассыпается. Туда же выпячивается поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei).

Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховый канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется, и от него остается лишь небольшое утолщение на хвосте придатка, заметное еще у новорожденных. Впоследствии и это утолщение исчезает. Однако у взрослых часто можно найти следы бывшего gubernaculum testis в виде связки, идущей от хвоста придатка к мошонке.

В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков – висцеральный – сращен с белочной оболочкой яичка, другой – париетальный – является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого заращения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки, что может привести к формированию врождённых паховых или пахово-мошоночных грыж.

Рис. 5. Этапы опускания яичка